Người tham gia bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi gặp phải vấn đề về sức khỏe và không thể đi làm. Cùng Blog TopCV tìm hiểu về mức hưởng chế độ ốm đau và những quy định liên quan sẽ được đề cập đến trong bài viết sau đây nhé!
Mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động theo quy định mới nhất
Chế độ ốm đau dành cho người lao động làm việc trong doanh nghiệp
Trong Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về chế độ ốm đau đối với người lao động làm việc trong doanh nghiệp như sau: Người lao động làm việc trong doanh nghiệp trong thời gian từ đủ 1 tháng trở lên được tính là đủ điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau.
Mức hưởng chế độ ốm đau được quy định là bằng 75% của mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội trong tháng liền kề ngay trước khi nghỉ việc (theo Khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014).
Tại Khoản 1 Điều 6 của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH có quy định rõ ràng công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau cho người lao động làm việc trong doanh nghiệp như sau:
Như vậy, mức hưởng chế độ ốm đau được tính bằng cách lấy tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc chia cho 24 ngày, sau đó nhân với số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau và nhân với 75%. Trong công thức này, số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không bao gồm ngày nghỉ tuần, ngày nghỉ lễ và ngày Tết.
Trong trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc mà gặp vấn đề về sức khỏe và phải nghỉ làm thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.
Quy tắc trên cũng áp dụng cho trường hợp người lao động bị gián đoạn thời gian đóng bảo hiểm, nhưng trong tháng đi làm lại đầu tiên đã bắt buộc phải nghỉ và hưởng chế độ ốm đau.
>>> Tham khảo: Người lao động nghỉ việc bao lâu thì lấy được tiền bảo hiểm xã hội một lần?
Chế độ ốm đau dành cho người lao động nghỉ việc dài ngày để chữa bệnh
Trường hợp số ngày nghỉ không quá 180 ngày
Theo quy định, người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì được hưởng chế độ ốm đau tối đa là 180 ngày trong đó tính cả ngày nghỉ tuần, ngày nghỉ Tết và ngày nghỉ lễ (theo Điểm a Khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014). Tham khảo thêm danh mục các bệnh cần chữa trị dài ngày tại Thông tư 46/2016/TT-BYT.
Mức hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp này được tính tương đương 75% mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Trường hợp số ngày nghỉ vượt quá 180 ngày
Nếu người lao động đã sử dụng hết 180 ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau mà vẫn tiếp tục cần điều trị thì vẫn sẽ tiếp tục được hưởng chế độ ốm đau, tuy nhiên ở mức thấp hơn và thời gian tiếp tục hưởng chế độ được tính dựa trên thời gian đã tham gia bảo hiểm xã hội.
Điều này đã được quy định cụ thể tại Điểm b Khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Khoản 2 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH sửa đổi bổ sung tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH. Theo đó, mức hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp số ngày nghỉ vượt quá 180 ngày được tính như sau:
Mức hưởng chế độ ốm đau được tính bằng cách lấy mức lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ nhân với số tháng nghỉ hưởng chế độ ốm đau và tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau.
Trong đó, tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc quá 180 ngày như sau:
- 65% áp dụng đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.
- 55% áp dụng đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
- 50% áp dụng đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội chưa đủ 15 năm.
Mốc thời gian để tính số tháng nghỉ việc được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc đến ngày trước liền kề của tháng ngay sau đó.
Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính theo công thức sau đây:
Điều kiện để người lao động được hưởng chế độ ốm đau
Trong phần trước, chúng ta đã tìm hiểu về mức hưởng chế độ ốm đau dành cho người lao động làm việc trong doanh nghiệp và mức hưởng chế độ ốm đau dành cho người lao động nghỉ việc dài ngày để chữa bệnh.
Để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động cần phải đáp ứng được những điều kiện nhất định. Vậy những điều kiện đó là gì?
Trước hết, những đối tượng sau đây thuộc diện được hưởng chế độ ốm đau:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động (bao gồm: Hợp đồng lao động có thời hạn hoặc không thời hạn, hợp đồng lao động có mùa vụ, hợp đồng lao động theo một công việc nhất định, hợp đồng với người lao động dưới 15 tuổi được ký kết giữa người sử dụng lao động và người đại diện theo pháp luật của người lao động).
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 tháng đến dưới 3 tháng.
- Người quản lý doanh nghiệp, người điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
- Cán bộ, công chức, viên chức.
- Công nhân công an, công nhân quốc phòng, người làm việc trong các tổ chức cơ yếu.
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương tương tự quân nhân.
Bên cạnh đó, người lao động cần phải đáp ứng được những điều kiện sau đây thì mới được hưởng chế độ ốm đau:
- Người lao động bị tai nạn hoặc ốm đau (không tính trường hợp tai nạn lao động) và đã xin nghỉ việc, có dấu xác nhận tình trạng bệnh của cơ sở y tế đủ thẩm quyền.
- Người lao động nghỉ việc để chăm sóc con nhỏ dưới 7 tuổi bị ốm đau, có sự xác nhận của cơ sở y tế đủ thẩm quyền.
- Lao động nữ đi làm khi vẫn đang trong thời hạn nghỉ sinh con mà bị ốm đau, tai nạn hoặc phải nghỉ việc để chăm con nhỏ ốm đau.
Các trường hợp người lao động không được giải quyết cho nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau bao gồm:
- Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc nhưng nguyên nhân là do say rượu, tự hủy hoại sức khỏe hoặc sử dụng chất cấm.
- Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.
- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động và nghỉ việc trong thời gian nghỉ không lương, nghỉ việc riêng hoặc nghỉ phép năm.
- Người lao động nghỉ việc do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp lần đầu tiên.
>>> Tham khảo: Hướng dẫn xây dựng quy chế lương thưởng, phụ cấp đối với mỗi doanh nghiệp
Thủ tục hưởng chế độ ốm đau
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau có một số khác biệt giữa trường hợp điều trị ngoại trú, trường hợp điều trị nội trú và trường hợp người lao động khám chữa bệnh ở nước ngoài. Cụ thể như sau:
- Trường hợp điều trị ngoại trú: Hồ sơ bao gồm bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội và một số giấy tờ liên quan khác.
- Trường hợp điều trị nội trú: Hồ sơ bao gồm bản sao giấy ra viện và bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện nếu có.
- Trường hợp khám chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao giấy khám chữa bệnh đã được dịch sang tiếng Việt.
Người lao động có tối đa 45 ngày để chuẩn bị và nộp hồ sơ cho doanh nghiệp. Khi nhận đủ hồ sơ, doanh nghiệp có tối đa 10 ngày để hoàn tất hồ sơ và gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội.
Mức hưởng chế độ ốm đau dành cho người lao động có thể được chi trả bằng tiền mặt tại doanh nghiệp hoặc chi trả thông qua thẻ ATM hoặc chi trả trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.
Thời hạn giải quyết chế độ ốm đau
Thời hạn giải quyết chế độ ốm đau được quy định tại Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, cụ thể như sau:
- Khi kết thúc nghỉ và trở lại làm việc, người lao động cần phải nộp hồ sơ bao gồm đầy đủ các giấy tờ theo quy định tại Điều 100 và Điều 101 Luật Bảo hiểm xã hội cho người sử dụng lao động.
Trong trường hợp người lao động thôi việc trước khi sinh con hoặc nhận con nuôi thì phải nộp hồ sơ bao gồm đầy đủ các giấy tờ theo quy định tại Điều 101 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và kèm theo sổ bảo hiểm xã hội cho cơ quan có thẩm quyền.
- Kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người lao động, trong thời hạn tối đa là 10 ngày, người lao động cần phải hoàn thành lập hồ sơ và trình lên cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Sau khi cơ quan bảo hiểm xã hội nhận được hồ sơ, cần giải quyết hồ sơ và chi trả tiền mà người lao động được hưởng theo chế độ ốm đau. Thời hạn tối đa là 10 ngày.
- Trường hợp người lao động thôi việc trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con thì trong thời hạn tối đa là 5 ngày làm việc (tính từ khi nhận đủ hồ sơ) cơ quan bảo hiểm xã hội cần giải quyết hồ sơ và chi trả cho người lao động.
Trong tất cả các trường hợp trên, nếu hồ sơ hưởng chế độ ốm đau của người lao động không được giải quyết thì cơ quan có thẩm quyền phải trả lời bằng văn bản, trong đó nêu rõ lý do không giải quyết hồ sơ.
Đến đây, tin rằng bạn đã hiểu rõ hơn quy định về các mức hưởng chế độ ốm đau dành cho người lao động, điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau, cũng như thủ tục hưởng chế độ ốm đau và thời hạn giải quyết. Trong trường hợp phải nghỉ việc và được hưởng chế độ ốm đau, bạn nên chủ động lưu lại các giấy tờ cần thiết để làm hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau. Nếu thấy bài viết này của TopCV hữu ích thì hãy chia sẻ để bạn bè hoặc người thân được biết nhé!